Pansamente inteligente,cicatrizante

Un adeziv fără durere(A painless adhesive)

Cercetatorii de la Harvard Scoala de Inginerie si Stiinte Aplicate John A. Paulson (SEAS) si Universitatea Xi’an Jiaotong din China au dezvoltat un nou tip de adeziv care poate adera cu fermitate materiale umede – cum ar fi hidrogel si tesuturi vii – și să fie ușor de detașat cu o anumită frecvență de lumină.
Adezivii ar putea fi utilizați pentru atașarea și detașarea nedureroasă a pansamentelor pentru răni, a dispozitivelor transdermice de eliberare a medicamentelor și a roboticii purtătoare.

Dec 14, 2018
A painless adhesive (Nanowerk News) Researchers from the Harvard John A. Paulson School of Engineering and Applied Sciences (SEAS) and Xi’an Jiaotong University in China have developed a new type of adhesive that can strongly adhere wet materials — such as hydrogel and living tissue — and be easily detached with a specific frequency of light.
The adhesives could be used to attach and painlessly detach wound dressings, transdermal drug delivery devices, and wearable robotics.
The paper is published in Advanced Materials („Photodetachable Adhesion”).

These two hydrogels, adhered with an aqueous solution of polymer chains, come apart easily In the presence of UV light. (Image: Zhigang Suo/Harvard SEAS)
„Strong adhesion usually requires covalent bonds, physical interactions, or a combination of both,” said Yang Gao, first author of the paper and researcher at Xi’an Jiaotong University. „Adhesion through covalent bonds is hard to remove and adhesion through physical interactions usually requires solvents, which can be time-consuming and environmentally harmful. Our method of using light to trigger detachment is non-invasive and painless.”
The adhesive uses an aqueous solution of polymer chains spread between two, non-sticky materials — like jam between two slices of bread. On their own, the two materials adhere poorly together but the polymer chains act as a molecular suture, stitching the two materials together by forming a network with the two preexisting polymer networks. This process is known as topological entanglement.
When exposed to ultra-violet light, the network of stitches dissolves, separating the two materials.
The researchers, led by Zhigang Suo, the Allen E. and Marilyn M. Puckett Professor of Mechanics and Materials at SEAS, tested adhesion and detachment on a range of materials, sticking together hydrogels; hydrogels and organic tissue; elastomers; hydrogels and elastomers; and hydrogels and inorganic solids.
„Our strategy works across a range of materials and may enable broad applications,” said Kangling Wu, co-lead author and researcher at Xi’an Jiaotong University in China.
While the researchers focused on using UV light to trigger detachment, their work suggests the possibility that the stitching polymer could detach with near-infrared light, a feature which could be applied to a range of new medical procedures.
“In nature, wet materials don’t like to adhere together,” said Suo. “We have discovered a general approach to overcome this challenge. Our molecular sutures can strongly adhere wet materials together. Furthermore, the strong adhesion can be made permanent, transient, or detachable on demand, in response to a cue. So, as we see it, nature is full of loopholes, waiting to be stitched.”

Source: Harvard School of Engineering and Applied Sciences

Nanoparticule cu potențial bactericid de oxid de aluminiu(Bactericidal Potential of Aluminium Oxide Nanoparticles)

În prezent, nanoparticulele de oxid de metal sunt cele mai promițătoare instrumente folosite ca agenți antimicrobieni pentru diagnosticarea bolilor, a sistemelor de eliberare a medicamentelor, a ecranelor solare și a ceramicii în arena biomedicală și farmaceutică. Până în prezent sunt disponibile foarte puține studii în literatura de specialitate cu privire la interacțiunea nanoparticulelor de alumină (NP Al2O3) cu tulpini rezistente la medicamente multiple. Având în vedere numărul redus de rapoarte anterioare, această revizuire încearcă să elaboreze o actualizare privind proprietățile antibacteriene și modul de acțiune al NPN Al2O3 și potențialele sale aplicații clinice

Bactericidal Potential of Aluminium Oxide Nanoparticles

Compuși antimicrobieni pentru textile și metodele lor de caracterizare(Compuestos antimicrobiales para textiles y sus métodos de caracterización)

n acest articol revedem cele mai relevante aspecte legate de textile
antimicrobiene, cum ar fi tipurile de compuși folosiți, împotriva microorganismelor
care acționează și tipurile de fibre în care sunt aplicate, precum și standardele utilizate
să facă evaluările respective ale puterii antimicrobiene în textileTriclosanul 5-clor-2- (2,4-diclorfenoxi) fenol este un compus fenolic halogenat
care face parte din familia antisepticelor și dezinfectanților, deoarece inhibă
creșterea bacteriilor, drojdiilor și mucegaiurilor, prin blocarea sintezei
lipidelor; pot migra pe suprafețele substratului tratat într-un ritm lent, dar
susținută, oferind eficacitate antimicrobiană [49]. A fost utilizată în țesături din
bumbac albite [50] și bumbac în combinație cu acizi policarboxilici cum ar fi
agenți de reticulare, care se aplică înainte de finalizarea cu triclosan, îmbunătățind
durabilitatea învelișului antimicrobian la spălare [25]. În țesături din poliester,
poliamide, amestecuri de bumbac din lână [49] și bumbac / poliester, în cele din urmă sa constatat
inhibitor asupra E. coli și S. aureus [51]. Triclosan a fost de asemenea
incorporat în timpul extrudării fibrelor de poliester, poliamide, polipropilenă,
acetatul de celuloză și fibrele acrilice [21]. În ciuda frecvenței sale de utilizare, triclosan
are dezavantaje, deoarece este considerat un disruptor potențial endocrin și poate
generează rezistență în microorganisme, ceea ce ne obligă să căutăm mecanisme
preveni migrația acestora în afara țesăturilor textile [1, 25]. În plus, aceasta aduce riscuri

Compuși antimicrobieni pentru textile și metodele lor de caracterizare

Pansament autoadeziv cu silicon moale pentru tratamentul cicatricilor

Pansament autoadeziv cu silicon moale pentru tratamentul cicatricilor.

Mepiform este un pansament subtire si discret pentru tratamentul cicatricilor. Nu este necesara o fixare suplimentara. Mepiform se adapteaza bine pe contururile corpului si poate fi purtat in cursul activitatilor zilnice. Poate fi inlaturat de pe tegument fara a-si pierde proprietatile adezive, permitand repozitionarea. Mepiform este utilizat de specialistii medicali pentru tratamentul cicatricilor. Un numar de studii clinice au demonstrat ca tratamentul local prin acoperire cu gel de silicon a avut un impact pozitiv asupra cicatrizarii.

CARACTERISTICI

Mepiform

Pansament autoadeziv cu silicon moale pentru tratamentul cicatricilor

Mepiform este un pansament subtire si discret pentru tratamentul cicatricilor.

Nu este necesara o fixare suplimentara.

Mepiform se adapteaza bine pe contururile corpului si poate fi purtat in cursul activitatilor zilnice.

Poate fi inlaturat de pe tegument fara a-si pierde proprietatile adezive, permitand repozitionarea.

Mepiform este utilizat de specialistii medicali pentru tratamentul cicatricilor.

Un numar de studii clinice au demonstrat ca tratamentul local prin acoperire cu gel de silicon a avut un impact pozitiv asupra cicatrizarii

APLICARE

• Se aplica dupa vindecara completa a plagii.

• Se aplica dupa inlaturarea completa a suturilor.

CAT VA DURA TRATAMENTUL ?

• Perioadele de tratament pot varia.

• Rezultatel se pot observa de obicei dupa 4 satamani de tratament.

Cele mai bune rezultate se pot observa dupa 2-4 luni de tratament.

• Mepiform trebui purtat continuu.

• Mepiform se scoate inainte de spalarea ciatricii si se reaplica ulterior spalarii.

CAT DE VECHE POATE FI CICATRICEA PENTRU CA MEPIFORM SA FIE EFIACE?

• Pntru a asigura o maxima eficacitate,Mepiform trebuie aplicat cand cicatricea este nou formata.

INDICATII :

• Cicatrici hipertrofice si cheloide,noi sau vechi.

• Plagi inchise pentru a preveni formarea de cicatrici hipertrofice si cheloide.

Pansament autoadeziv cu silicon moale pentru tratamentul cicatricilor.

Pansamente Antimicrobiene 6 cm x 8.5 cm -Mepilex Ag

Pansament antimicrobian spongios cu silicon moale
6 cm x 8.5 cm
Mepilex AG

Pansament antimicrobian spongios cu silicon moale

• Actiune antimicrobiana eficienta

• Atraumatic pentru plaga si tesutul inconjurator

• Bun absorbant al exudatului

Cum functioneaza Mepilex Ag:

Mepilex Ag este un pansament antimicrobian spongios cu silicon moale, care absoarbe exudatul si mentine mediul umed pentru plaga. In 30 de minute , distruge si neutralizeaza agentii patogeni din plaga, argintul din pansament mentinandu-si proprietatile pana la 7 zile.
Prin reducerea numarului de microorganisme, Mepilex Ag poate de asemenea sa reduca mirosurile neplacute.

Domenii de utilizare:

Mepilex este recomandat in tratamentul plagilor cu exudat moderat, cum sunt ulcerele de picior, ulcere de laba a piciorului, ulcere de presiune si arsuri de profunzime medie.

Mepilex Ag poate fi folosit sub bandaj compresiv.

Precauţii:

• A nu se folosi pe pacienti cu sensibilitate cunoscuta la argint.

• A nu se folosi in timpul tratamentelor cu raze X, ultrasunete, diatermie sau examinări RMN (Rezonanta Magnetica Nucleara).

• A nu se folosi impreuna cu agenti oxidanti cum sunt solutiile hipoclorite sau peroxid de hidrogen.

Tratamentul ranilor diabetice cu pansamente moderne

Hydrocoll este un pansament absorbant autoadeziv cu hidrocoloid, cu un strat superior semipermeabil, impermeabil pentru microorganisme si apa. Hidrocoloidul se transforma in gel la contactul cu exsudatul din plaga, formand un mediu umed cu efect stimulant asupra granulatiei si epitelizarii.
Pansament cu hidrogel cu efect autoadeziv; pentru o fixare suplimentara se recomanda benzi adezive hipoalergenice sau fesi flexibile.

In ultimii ani in cabinetele medicale de specialitate din Romania a patruns un nou concept „tratamentul modern” cunoscut si sub denumirea de „terapia umeda” a plagii, bazat pe utilizarea pansamentelor moderne sau hidroactive.
Acesta s-a dovedit a fi foarte eficient si in cazul plagilor piciorului diabetic, avand rezultate excelente si prevenind in multe cazuri, „solutia” cea mai temuta, dar din pacate inca foarte raspandita, AMPUTATIA!

Tratamentul modern al piciorului diabetic

Tratamentul modern local al leziunilor piciorului diabetic pe baza pansamentelor hidroactive sustine procesele de vindecare biologica ale organismului (proliferarea celulara in mediu umed) prin: prevenirea infectiei si/ sau reducerea incarcarii microbiene, prevenirea aparitiei necrozelor sau eliminarea celor existente si adaptarea la fiecare etapa din procesul de vindecare al plagii (curatare, granulatie si epitelizare).
Studiile clinice au demonstrat ca tratamentul modern al plagii este o alternativa cu reale succese terapeutice, fiind in acelasi timp usor de aplicat si atraumatic pentru pacient, reprezentand din punct de vedere economic o solutie eficienta.

Pansamentele utilizate in tratamentul modern au la baza principiul hidroactiv asigurand conditii optime pentru fiecare din stadiile plagii in procesul de vindecare (faza I – exsudativa, faza II – de granulatie si faza III epitelizare). De aceea, pe parcursul tratamentului, se impune utilizarea mai multor tipuri de pansamente, fiecare fiind dedicat unei anumite faze din procesul de vindecare. Alegerea pansamentului corespunzator reprezinta punctul cheie pentru succesul tratamentului, selectia facandu-se in functie de aspectul plagii si implicit de stadiului in care se afla aceasta.

Pentru faza exsudativa, se recomanda pansamente din alginat de calciu (ex. Sorbalgon) in cazul ranilor cu secretii abundente/ moderate, sau pansamentul din poliacrilat superabsorbant TenderWet 24, atunci cand secreiile sunt moderate, reduse sau absente. Ambele pansamente se pot utiliza atat pe plagi neinfectate, cat si pe plagi cu infectie. TenderWet 24 s-a dovedit extrem de eficient in debridarea (indepartarea) necrozelor si depozitelor fibrinoase, in cazul ranilor superficiale. Sorbalgon este indicat in special in tratamentul plagilor adanci si cavitare.

Odata ce patul lezional a fost curatat, incepe etapa de formare a tesutului de granulatie, in care se vor utiliza pansamentele hidrocoloidale (de ex. Hydrocoll) pe plagi cu secretii reduse/ moderate, sau spume poliuretanice (de ex. PermaFoam) pentru plagi intens secretorii. Hidrogelurile (de ex. Hydrosorb) se folosesc in special in faza de epitelizare, acolo unde secretia este foarte redusa sau absenta. Pansamentele dedicate fazelor de granulatie i epitelizare se aplica exclusiv pe leziuni neinfectate!

Hydrocoll este un pansament absorbant autoadeziv cu hidrocoloid, cu un strat superior semipermeabil, impermeabil pentru microorganisme si apa. Hidrocoloidul se transforma in gel la contactul cu exsudatul din plaga, formand un mediu umed cu efect stimulant asupra granulatiei si epitelizarii.

Pansament Hydrosorb

Pansament cu hidrogel cu efect autoadeziv; pentru o fixare suplimentara se recomanda benzi adezive hipoalergenice sau fesi flexibile.

Cercetătorii americani au dezvoltat un pansament inteligent care poate detecta o eventuală infecție

pansament inteligent care poate detecta o eventuală infecție, „știind” dacă e nevoie sau nu de administrarea unui antibiotic. Este capabil să accelereze vindecarea rănilor cronice.

Cercetătorii americani au dezvoltat un pansament inteligent care poate detecta o eventuală infecție, „știind” dacă e nevoie sau nu de administrarea unui antibiotic. Este capabil să accelereze vindecarea rănilor cronice.

Există răni cronice care se vindecă foarte greu sau deloc. Pentru această problemă fără prea multe soluții, o echipă de cercetători americani oferă un dispozitiv revoluționar: un pansament inteligent care odată aplicat pe rană monitorizează permanent starea acesteia și eliberează tratamentul medicamentos potrivit. Prototipul crește considerabil șansele de vindecare în cazul rănilor grave.

Cele mai mari probleme de vindecare apar în cazul arsurilor sau traumatismelor majore. De asemenea, persoanele cu diabet sunt predispuse la răni care se vindecă greu, piciorul diabetic fiind prima cauză de amputare.

În 90% dintre aceste răni grave, riscurile se leagă de infecția cu Stafilococ auriu (Staphylococcus aureus), potrivit sciencesetavenir.fr.

Pentru a susține procesul normal de regenerare a pielii, este nevoie de „acoperirea rapidă a rănii și formarea unei bariere contra microbilor” și de „prevenirea răspândirii infecției printr-un tratament antibiotic”, au explicat cercetătorii.

„Pansamentele actuale acoperă rana și cele mai performante eliberează pasiv unele substanțe medicamentoase”, dar nu furnizează informații despre procesul de cicatrizare.

Noul pansament inteligent analizează pH-ul și temperatura pielii, indicatori ai inflamației și infecției, iar în funcție de rezultate furnizează tratamentul adaptat.

În caz de infecție, pH-ul urcă peste 6,5, în timp ce în faza de cicatrizare se menține între 5,5 și 6,5.

Temperatura crește rapid în cazul inflamației, semn că procesul de vindecare este în curs.

Pansamentul inteligent este cuplat la un microprocesor, care analizează datele provenite de la senzori și eliberează antibioticul potrivit. Cu excepția microprocesorului, care este reutilizabil, celelalte componente sunt de unică folosință, fiind accesibile ca preț.

Pansamentul inteligent se află în prezent în stadiul testării preclinice.

Vindecarea plagilor: aspecte fiziopatologice si implicatii terapeutice

03.10.2004, 16:10

Autor: Dr. Dianamaria Mistra, medic rezident, Spitalul Clinic de Urgenta

Vindecarea plagilor ramane o problema preocupanta. Patologia vindecarii, importanta sursa de morbiditate si mortalitate postoperatorie, nu trebuie minimalizata. Lucrarea prezinta mecanismele biomecanice, moleculare si genetice, care stau la baza cicatrizarii normale, precum si factorii de risc locali si generali, care interfereaza cu aceasta. Daca factorii biologici generali sunt mai greu de manevrat, factorii locali depind mult de calitatea actului chirurgical. Sunt enumerate cateva mijloace terapeutice clasice (pansamente) si moderne (citokine, factori de crestere, oxid nitric, transgene, tehnica miniinvaziva etc.). Unele aspecte fiziopatologice au aplicatie practica in cazuri dificile, cum sunt cicatrizarea excesiva, piciorul diabetic sau ulcerul varicos.

A.IMPORTANTA PROBLEMEI

Patologia vindecarii plagilor continua sa fie o importanta sursa de morbiditate si mortalitate postoperatorie. În ultimii 75 de ani de chirurgie moderna, numarul de evisceratii, eventratii, dehiscente anastomotice, fistule pancreatice sau pseudoanevrisme nu a scazut substantial. În SUA, se inregistreaza anual 4 milioane de laparotomii, peste 400 000 de eventratii postoperatorii abdominale diagnosticate, 24-58% eventratii recidivate si mai mult de 5 milioane plagi cronice (3).

B.CICATRIZAREA NORMALA Cicatrizarea normala este rezultatul unui complex de evenimente, in care interactioneaza celule, proteine, proteaze, factori de crestere si componente matriceale. Fig. 1 – Sarcina exercitata la nivelul plagii (dupa D.A.Dubay, M.G.Frany/Surg Clin N Am 83(2003) 467; T-trombocite; N-neutrofile; M-macrofage; F-fibroblasti; L-limfocite; C-capilare)

Afluxul trombocitar indus de injurie este urmat de degranulare si eliberare de mediatori chimici, care

initiaza si intretin cascada vindecarii. Aceasta se desfasoara intr-o maniera previzibila: coagulare, inflamatie, angiogeneza, fibroplazie, depunere de colagen, epitelizare, contractie-remaniere (8).

Schematic, cicatrizarea cuprinde 3 faze: inflamatie, fibroplazie, maturatie (6,7)

Inflamatia minima la fat determina o vindecare fara cicatrice, in timp ce cheloidul este asociat unui raspuns inflamator exagerat (3). Fibroplazia musculara este mai redusa decat cea generata de aponevroza sau fascie, deci – teoretic – sutura dintre 2 aponevroze sau fascii produce o cicatrice mai bogata in tesut fibros, decat sutura dintre muschi si aponevroza (de unde dictonul: ”alb la alb, rosu la rosu”). Incizia fasciei sau aponevrozei in regiunea inghinala produce o eliberare fibroblastica mai mare decat plicatura sau inversiunea (Berliner) (1).

În ce priveste modalitatea de vindecare postoperatorie, este de dorit o vindecare primara, care presupune refacerea fara incidente a continuitatii parietale, dupa incizie si sutura. Plagile infectate si arsurile prezinta o vindecare secundara, respectiv, tertiara (daca se practica sutura primara intarziata). [1]

Remodelarea are drept consecinta cresterea rezistentei tisulare, care poate ajunge la valoarea initiala dupa 6 luni, 2 ani, 20 de ani sau niciodata (pielea si fascia ating maximum 80% din rezistenta normala) (1).

Plaga aponevrotico-fasciala suturata are pana la 2 luni doar 70% din rezistenta tesutului intact ( Lichtenstein), deci este obligatoriu ca in aceasta perioada sa aiba un suport reprezentat de firele de sutura (1,2). Induratia palpabila in zona plagii poate indica o buna vindecare (1), dar cel mai bun ghid il constituie –rezistenta ( la rupere si la intindere) (2).

C. CICATRIZAREA PATOLOGICA

Cicatrizarea patologica se manifesta prin complicatii imediate si tardive, aparute sub actiunea

factorilor, care perturba mecanismul vindecarii, si anume factori mecanici si biologici (3).

Complicatii imediate sunt socul traumatic, dehiscenta precoce, hematomul, infectia, evisceratia, fistula. Complicatii tardive sunt dehiscenta, cicatrizarea exagerata (hipertrofica, cheloida, retractila), plaga cronica.

Factorii mecanici, care altereaza cicatrizarea sunt :

– expunerea precoce la o sarcina excesiva (care depaseste rezistenta la rupere asigurata de sutura si de matricea intercelulara provizorie);

– defectele de tehnica chirurgicala (sutura in tensiune, deraparea de ligaturi, ruperea firelor, sfasierea aponevrozei, raportul inadecvat intre lungimea plagii si cea a suturii) (3).

Studii recente pe model animal arata importanta stimulului mecanic optim. Acesta este preluat de matricea intercelulara si transmis receptorilor celulari moduland sinteza proteica (mecano-transductie). La om, linia alba se comporta la nivelul plagii mediane ca un ligament sau tendon in timp ce plagile, supuse unor sarcini scazute, dezvolta cicatrici cu o slaba rezistenta la intindere (3). Tensiunea minima, exercitata la nivelul inciziilor, care respecta liniile de forta, previne hipertrofia cicatriceala (8).

În ce priveste materialul si tehnica suturii, optiunea ramane o problema de “risc asumat individual“(2). S-a constatat ca parietorafia monoplan si cea in straturi anatomice au o eficienta egala in prevenirea dehiscentei precoce, iar sutura cu fire separate nu aduce un beneficiu suplimentar (3), dar daca nodul nu este bine strans, elongatia la care este supus (prin miscarile respiratorii si presa abdominala) va duce la pierderea apozitiei marginilor plagii si la dehiscenta tardiva (2). Procedeele alloplastice de intarire sau substitutie a defectelor parietale elimina sutura in tensiune (care determina ischemie si mai rar ruperea firelor). Integrarea parietala a materialului protetic presupune o reactie inflamatorie prelungita, in urma careia fibroblastii colonizeaza interstitiile protezei, peretele dobandind astfel rezistenta (3). Lipseste insa proba timpului, in ce priveste comportamentul non-selfului in organismul uman (2,3), iar materialul protetic este scump. Pe de alta parte, utilizarea protezelor neresorbabile in reparatia parietala primara nu este indicata, din cauza reactiei de corp strain, protezele resorbabile fiind singurul tip convenabil in acest caz (1,3).

În 1920, sir Berkeley Moynihan a conturat proprietatile materialului ideal de sutura, valabile si astazi: sa fie suficient de rezistent pentru a mentine in apozitie marginile plagii, sa fie resorbabil dupa indeplinirea functiei, sa fie rezistent la infectii, sa nu fie toxic si/sau iritant (2).

Firele resorbabile nu ofera un suport eficient suficient de lung, pentru a asigura integritatea structurala a unei plagi supuse permanent presiunii abdominale (2). Monofilamentul (MF) este ideal pentru sutura aponevrotica, deoarece prezinta o aderenta bacteriana minima; supus tensiunii, sufera o elongatie plastica ireversibila si una elastica reversibila, dar este dificil de manevrat, iar nodul are tendinta sa alunece, din cauza flexibilitatii reduse (necesita bucle suplimentare). La o sarcina de 5 kg, ethilon-ul sufera o elongatie totala de 22,5%, din care 6,9% este ireversibila.

Tabelul I

Materiale de sutura – proprietati

Material	Origine	Tip	Inflamatie	Rezistenta la intindere	Manevrabilitate	Avantaje/dezavantaje
Matase	vegetala	NR	medie	1/2 se pierde in 2-12 luni	foarte buna	scumpa, suplete variabila
Nylon	poliamidasintetica	NR	minima	2/3 mentinuta minim 6 luni	dificila pentru MF	nodul aluneca pentru MF
Polipropilena	sintetica	NR	minima	idem Nylon	superioara Nylonului MF	elastica, nodul aluneca, se poate fractura
Novafyl	sintetica	NR	minima	idem Nylon	buna	rezistenta mai buna ca Nylonul

Polipropilena are calitati superioare nylonului, care il fac cel mai utilizat material de sutura neresorbabil NR-inert biologic, traumatism tisular minim (suprafata neteda), non-biodegradabil (asigura rezistenta prelungita, chiar in prezenta infectiei), pliabilitate si elasticitate crescuta (2).

Procentul de recidiva al eventratiilor ramane ridicat, chiar dupa procedee alloplastice (34%) (3), ceea ce sugereaza importanta factorilor biologici.

Factorii biologici, care perturba vindecarea, sunt factori generali si locali.

– Factori generali: hipoperfuzie tisulara (soc, ateroscleroza sistemica), diabet, malnutritie, varsta inaintata, inhibitie farmacologica, imunodeficienta, stari patologice coexistente (insuficienta cardiaca congestiva, disfunctii hepatice, renale, discrazii sanguine, insuficienta respiratorie, neoplazie), radiatii. Factorii biologici frecvent raportati sunt infectia, hipoperfuzia tisulara (socul) si malnutritia (3).

– Factori locali: tesuturi de calitate deficitara, delabrari tisulare importante, ischemie locala, hemostaza deficitara, retentie de corpi straini, infectie etc. (3).

Diabetul zaharat determina vindecare deficitara printr-un mecanism complex, care implica neuropatia (autonoma, senzitiva si motorie), tulburarile circulatorii, disfunctia renala, leucocitara, fibroblastica, etc. Este de subliniat importanta echilibrarii glicemiei in perioada perioperatorie prin insulinoterapie, precum si posibila utilitate a administrarii de acid ascorbic in doza mare, demonstrata la soarece (hiperglicemia inhiba competitiv transportul acidului ascorbic in fibroblasti si leucocite) (7).

Ateroscleroza sistemica sau ischemia locala scad oxigenarea tisulara si, in consecinta, sinteza de colagen, fagocitoza, angiogeneza si epitelizarea (7).

Imunodeficienta dobandita, agentii imunodeprimanti, citostaticele, corticoterapia, interventiile chirurgicale laborioase, scad capacitatea de autoaparare, cresc incidenta infectiei, inhiba replicarea celulara, sinteza de ADN si proteine (factori de crestere, citokine, colagen). Plaga se poate vindeca normal in absenta polimorfonuclearelor, dar nu si in lipsa macrofagelor si fibroblastelor (7).

Nu trebuie omis ca intensitatea si durata reactiei catabolice si a depresiei imune postoperatorii se afla in corelatie directa cu intensitatea traumatismului tisular global implicat in actul operator, in cadrul caruia o pondere foarte mare o are traumatismul parietal. Diminuarea depresiei imunologice dupa chirurgia laparoscopica comparativ cu cea clasica a fost obiectivata prin dozarea citokinelor si testarea raspunsului imun.

Iradierea afecteaza populatia celulara cu turnover ridicat. Precoce, in doze mici, determina reducerea cu 80% a proliferarii fibroblastelor in plagile experimentale. Tardiv, determina proportional cu doza, lipsa raspunsului inflamator eficient, displazie fibroblastica, vasculita obliteranta (2).

Anemia moderata nu pare sa influenteze vindecarea. O oarecare scadere a hematocritului are efect benefic, prin modificari reologice sanguine (7).

Malnutritia poate preexista sau poate fi secundara reactiei catabolice postagresionale. Se constata modificarea metabolismului in favoarea organelor vitale si in defavoarea pielii (9).

Tabelul II

Cresterea ratei metabolice dupa Kinney, in raport cu tipul agresiunii

-cu 10% – chirurgie abdominala electiva

-cu 20% – fractura femurala /leziuni necomplicate

-cu 20-40 – peritonita

-cu 50-100% -arsuri de gradul III

-cu 10% pentru fiecare 1C -febra

Statusul nutritional poate fi evaluat prin: masuratori antropometrice, grosimea pliului cutanat, albuminemie, transferinemie, numarul total de limfocite, azotul urinar, raspunsul la intradermoreactie, minut-volumul respirator. Identificarea precoce a pacientilor, care prezinta un regres nutritional preoperator, impune administrarea de suplimente nutritive pe cale enterala (TEN-nutritia enterala totala) sau parenterala (TPN-nutritia parenterala totala). Deficienta de vitamine si minerale trebuie corectata, in special in cazul TPN prelungite, alcoolismului, malabsorbtiei sau diabetului (9).

Ca modalitate de hranire TEN s-a dovedit superioara, fata de TPN, deoarece favorizeaza reactia celulara precoce, cresterea semnificativa a depozitelor de colagen si a rezistentei la rupere la 5 zile postagresional, mentine raspunsul imun local si sistemic, integritatea intestinala, scade translocatia bacteriana, imbunatateste metabolismul si supravietuirea (9).

Vindecarea este rezultatul unui complex de reactii celulare si biochimice care depind de productia de energie al carei substrat il constituie carbohidratii, lipidele, proteinele, aminoacizii si micronutrientii. Sinteza proteica necesita 0,9 kcal/g iar un tesut de granulatie cu suprafata de 3cmpx1mm contine 10 mg de colagen. Markerul productiei de colagen este hidroxiprolina (acumulata la nivelul cateterelor de politetrafluoretilen implantate subcutanat) care scade cantitativ la pacientii cu malnutritie protein calorica comparativ cu subiectii normali. Este recomandabil un raport calorii/azot de 120-150 : 1 in primele saptamani postagresional, care creste ulterior la 200-225 : 1. [9]

Aportul exogen adecvat de glucoza previne gluconeogeneza prin proteoliza musculara. [9]

Administrarea de arginina (timp de 2 saptamani, la voluntari sanatosi) determina cresterea semnificativa a depozitelor de hidroxiprolina si proteine la nivelul plagii, fara a influenta sinteza de ADN si rata de epitelizare. Nu a fost urmarita relevanta clinica a suplimentului de aminoacizi sulfurati (metionina si cisteina), care cresc depozitele de colagen la sobolani supusi privarii proteice acute, iar administrarea de glutamina, valina, leucina, izoleucina nu a dovedit un efect notabil asupra cicatrizarii. Dieta trebuie suplimentata si cu acizi grasi nesaturati (linoleic, arahidonic), ca precursori ai fosfolipidelor din membrana bazala, tromboxanului si prostaglandinelor, a caror deficienta se manifesta biochimic la mai putin de 10 zile de TPN in timp ce administrarea in cantitati mari de acizi grasi tip -3 la animal, determina o cicatrice slaba, prin modificari calitative si de orientare spatiala a colagenului (9).

Micronutrientii (vitamine, minerale si oligoelemente) influenteaza indirect vindecarea, in calitate de cofactori sau constituenti enzimatici.

Vitaminele A si C au o semnificatie deosebita in vindecarea plagilor. Vitamina A creste raspunsul inflamator, faciliteaza epitelizarea, sinteza de colagen si matrice intercelulara, contracareaza efectul antiinflamator al corticoterapiei si creste capacitatea de vindecare in diabet, neoplazii, tratament citostatic sau radioterapie. În conditii de stress, arsuri, fracturi, interventii chirurgicale, corticoterapie, se produce depletia depozitelor hepatice, iar necesarul zilnic poate creste de 5 ori (25 000 ui). Altfel, administrarea in doze mari nu imbunatateste semnificativ vindecarea si poate avea efecte toxice in timp. Vitamina C este indispensabila hidroxilarii prolinei si lizinei. Carenta ei determina hemoragii, scorbut, scaderea sintezei de colagen, a angiogenezei, a rezistentei antiinfectioase. Doza zilnica necesara variaza de la 60 mg/zi la 1-2 g/zi, in caz de arsuri.

În doze mari, nu aduce beneficii substantiale, dar nu prezinta toxicitate. Vitaminele B1, B2 si B6 au rol indirect, prin cresterea rezistentei gazdei. Vitamina E este un antioxidant si un antiinflamator care faciliteaza cicatrizarea plagilor cronice mai ales la nivelul membrelor inferioare. Fitomenadiona previne hematomul la nivelul plagii, prin factorii de coagulare vitamino-K dependenti II,VII,IX si X, efect hemostatic care este antagonizat de vitaminele A si E (9).

Magneziul si cuprul sunt cofactori enzimatici si stabilizatori ai ATP. Deficitul de cupru se manifesta in cazul maladiei Wilson si al administrarii de penicillamina (9).

Zincul este cofactor al ARN si ADN-polimerazei si cel mai cunoscut element utilizat de secole, in dermatologie. Nivelul seric sub 100 microg/100 ml (stress sau corticoterapie prelungita) determina scaderea sintezei de colagen, intarzierea epitelizarii si imunodepresie. Este recomandabila administrarea de zinc in doza de 15 mg/zi, in asociere cu vitamina A, dar suplimentul de zinc nu prezinta importanta la pacientii fara deficit . [9]

Fierul este necesar sintezei de hemoglobina si colagen dar alterarea cicatrizarii apare doar in cazul depletiei sale majore (9).

Daca factorii biologici generali sunt mai dificil de manevrat, factorii locali depind mult de calitatea actului chirurgical. Asepsia, traumatismul operator minim, hemostaza minutioasa, indepartarea cheagurilor si debridarea pana in tesut sanatos sunt gesturi, care favorizeaza fagocitoza si scad inflamatia. Daca sutura altereaza biologia vindecarii, prin necroza/devascularizare, hematoame, spatii moarte nedrenate etc., va influenta implicit evolutia plagii si calitatea cicatricei. Infectia trebuie suspicionata, atunci cand dehiscenta este insotita de inflamatie. Plagile pot fi contaminate, dar neinfectate. Infectia apare la peste 100 000 bacterii/gram de tesut, cu exceptia streptococului beta hemolitic, foarte agresiv. Ischemia, detritusurile necrotice, corpii straini servesc drept mediu de cultura si bariera mecanica impotriva penetrarii fibroblastilor, iar proteazele bacteriene neutralizeaza factorii de crestere, prelungind inflamatia. Numeroase plagi cronice stationeaza in aceasta faza (7).

D.EVALUAREA CICATRIZARII

Evaluarea cicatrizarii se poate realiza in functie de procentul de suprafata vindecata intr-un anumit interval de timp. Între “traiectoriile” plagilor in curs de vindecare si a celor care nu se vindeca, apare o diferenta statistic semnificativa mai devreme de 2-4 saptamani (7).

Se pare ca nu exista o modalitate de a grabi semnificativ vindecarea normala insa inlaturarea factorilor perturbatori poate deplasa spre stanga curba vindecarii, anormal deplasata la dreapta sub influenta acestora (fig. 5).

E. PROCEDEELE TERAPEUTICE CARE POT FACILITA VINDECAREA

Aceste procedee sunt multiple, incepand de la pansamentul plagii, pana la utilizarea de mediatori chimici ai inflamatiei, oxid nitric, inginerie genetica, tehnici chirurgicale miniinvazive etc.

PANSAMENTUL PLAGII

Pansamentul plagii faciliteaza vindecarea, deoarece asigura: protectie fata de traume, bacterii si corpi straini, absorbtia exsudatului, prevenirea pierderii de fluide prin plaga, compresie in caz de edem sau spatii moarte, nonaderenta la suprafata plagii, caldura umeda ocluziva, imobilizare functionala, satisfactie estetica. Exista numeroase tipuri de pansamente, deoarece exista particularitati de ingrijire specifice diferitelor plagi (11).

Tipuri de pansamente:

1. tesaturi nonaderente (ex.tulle gras) care au si proprietati antibacteriene

– hidrofobe-ocluzive (Scarlet Red, Xeroform, Telfa)

– hidrofile-nonocluzive (Xeroflo, Mepitel, Adaptic, N-terface)

2. Absorbtive

3. Ocluzive

– nonbiologice (filme, hidrocoloizi, alginati, hidrogeluri)

– biologice (homogrefe, xenogrefe, amnion, substituenti de piele)

4. Creme, unguente si solutii (antibacteriene, enzimatice, altele)

Pansamente pentru plagile curate, neinfectate:

1. Plagi operatorii

– pansament triplu strat (uscat), unguent sau pansament ocluziv

2. Plagi superficiale

– fara pansament (crusta), tulle gras, crema/unguent sau pansament ocluziv

3. Plagi profunde

– alginat sau hidrogel, creme/geluri (Silvadene), dispozitive VAC.

Pansamente pentru plagile operatorii:

a. Pansamentul uscat, in 3 straturi:

– stratul de contact – hidrofilic, nonaderent (Xeroflo, N-terface)

– stratul absorbtiv – absoarbe exsudatul si previne macerarea pielii

– bandajul extern (fasa) – fixeaza pansamentul, realizeaza compresia si imobilizarea.

Dezavantajul pansamentului uscat se refera la epitelizare.

b.Unguentul antibacterian este o alternativa simpla si functionala aplicabila mai ales la nivelul fetei, care faciliteaza epitelizarea si limiteaza formarea crustei. Dezavantajele sunt insuficienta absorbtiei, protectiei, imobilizarii si compresiei iar aplicarea in exces provoaca macerare.

c. Pansamentul ocluziv este alternativa care faciliteaza epitelizarea, sub rezerva absorbtiei deficitare a exudatului, depinzind de materialul utilizat. Rezultatele cele mai bune au fost obtinute cu Duoderm.

TERAPIA CU MEDIATORI CHIMICI AI INFLAMA|IEI Mediatorii chimici ai inflamatiei (MI) sunt citokinele si factorii de crestere (FC). Inflamatia intervine in toate fazele vindecarii, astfel incat interventia pro sau antiinflamatorie poate influenta vindecarea. Citokinele (factorul de necroza tumorala TNF-beta, interleukinele 1-18, peptidul activator al neutrofilelor NAP-2, factorul de stimulare al coloniilor de granulocite-macrofage GM-CSF etc.), eliberate din limfocite si fagocite mononucleare, actioneaza ca semnale intracrine, autocrine sau paracrine, fiind implicate in controlul raspunsului imun. Ele au efect pleiotropic amplificat prin redundanta (6). Factorii de crestere (factor de crestere fibroblastica FGF, factor de crestere al endoteliului vascular VEGF, FC endotelial EGF, FC derivat din trombocite PDGF-B, factorul epidermal de crestere EGF etc.) actioneaza asupra celulelor nonhematopoietice, respectiv, asupra tesutului conectiv, avand efect strict local. O exceptie de la nomenclatura este factorul de transformare a cresterii fibroblastice TGF-beta, care actioneaza pleiotropic: induce chemotactismul, dar stimuleaza si productia de colagen. Pentru a actiona eficient, MI trebuie sa atinga un nivel mitogen, care initiaza diviziunea celulara (6).

TNF-a si IL-1 stimuleaza eliberarea din macrofage a altor citokine, autosecretia de IL-1 si activitatea colagenazelor, TNF-alfa si NAP-2 declanseaza infiltratia cu neutrofile, TGF-beta si IL-1 stimuleaza proliferarea fibroblastica, EGF si IL-8 activeaza angiogeneza etc. (6).

Rezultatele experimentale ale terapiei cu MI (variate, dar promitatoare) (6):

a. GM-CSF faciliteaza vindecarea in plagile acute si cronice refractare. Pretratamentul pielii cu GM-CSF creste reactia inflamatorie la nivelul inciziei; in asociere cu TGF-beta dubleaza rezistenta la rupere a plagii, cu FGF sporeste semnificativ cicatrizarea la 1 an in ulcerul de decubit, iar in aplicare intradermica amelioreaza substantial vindecarea in ulcerul diabetic.

b.TGF-beta accelereaza vindecarea si scade incidenta herniilor incizionale la animal; in cantitati crescute la om, determina cheloid (cu exceptia izoformei TGF-beta3 ).

c. IF este benefic in plagile orale, IL-8 creste moderat epitelizarea, IL-2 faciliteaza vindecarea dupa administrare de citostatice la sobolan etc.

d. Ischemia anuleaza activitatea FC, iar inflamatia prelungita intarzie vindecarea. Persistenta la valori mari a unor MI (TNF-beta, IL-1, IL-6, IL-8), cu rol in vindecarea plagilor acute, favorizeaza cronicizarea.

e.Animalele varstnice nu raspund la stimulare cu TGF-beta, ceea ce devine preocupant, deoarece majoritatea plagilor cronice apar la varstnici. Teoria senescentei celulare nu a fost demonstrata, dar se pare ca o mare parte a populatiei celulare din plagile cronice este imbatranita si refractara la stimularea cu FC, ceea ce implica utilizarea terapiei de transfer genetic.

TERAPIA CU OXID NITRIC

Oxidul nitric (NO) produs in celule sub actiunea nitric oxid sintetazelor (NOS) intervine in toate etapele vindecarii, prin: efect antimicrobian, antiagregant plachetar, vasodilatator, modulator al chemotactismului, proliferarii si diferentierii celulare, depunerii de colagen, angiogenezei si contractiei plagii. Capacitatea de a regla proliferarea celulara depinde de nivelul NO si de sensibilitatea celulei la actiunea antiproliferativa a acestuia (in cantitate mica-in vitro, inhiba proliferarea fibroblastelor si a celulelor musculare netede, dar stimuleaza proliferarea keratinocitelor si a celulelelor endoteliale, iar in doza mare are efecte contrarii). Supraproductia NO poate avea acelasi efect nefavorabil pe care il poate avea productia deficitara in anumite faze ale vindecarii.

Tratamentul cu donori de NO (nitroprusiat de sodiu), arginina (substrat al NOS) sau stimularea expresiei genetice a NOS inductibile poate accelera vindecarea plagilor cutanate, a anastomozelor gastrointestinale sau colonice, insa efectul NO este variabil, depinzand de etapa vindecarii si de concentratia la nivelul plagii, care trebuie bine cantarite in vederea obtinerii efectului terapeutic. Administrarea donorilor de NO nu este utila in vindecarea normala, scazand depunerea de colagen.

Modularea nivelului NO poate constitui o varianta terapeutica in: malnutritia proteincalorica si corticoterapie (deficit de NO respectiv NOS), cicatrizarea excesiva (expresie scazuta a NOS in fibroblasti), psoriazis, ulcerul venos cronic, sepsis (hiperexpresie a NOS inductibila), ulcerul diabetic (supraproductie de NO) (5).

TERAPIA GENETICA

Terapia genetica intervine asupra celulelor somatice. Experimentele pe gameti sunt acceptate doar cu titlu de cercetare in unele tari, iar utilizarea lor terapeutica la om este interzisa. Proiectul genomului uman care identifica si secventializeaza 30 000 de gene a fost definitivat in anul 2003 (odata cu a 50-a aniversare a descoperirii structurii ADN de Watson si Crick), deschizind multiplele cai ale terapiei genetice umane. Alternative terapeutice pot fi (10):

a. Aplicarea topica de citokine si FC, sintetizati prin recombinare genetica (Robson) este limitata de timpul de injumatatire scurt, inactivarea de catre proteazele plagii, toxicitate si costul ridicat al administrarii zilnice

b. Insertia in celula tinta de ADN sau de gene (ale FC, receptorilor FC, inhibitorilor de proteaze, matricei extracelulare sau proteinelor reglatoare intracelulare)

c. Modularea expresiei endogenelor .

Transferul genetic poate fi realizat cu vectori virali. S-au obtinut rezultate prin utilizarea de ADN uman pentru receptorii EGF in plagi cu vindecare deficitara (Nanney), respectiv, cu factori de transcriptie similari factorului 1 indus de hipoxie, care induce revascularizatia. O aplicatie interesanta in chirurgia vasculara ar fi hiperexpresia genelor trombolizei (activatorul plasminogenului tisular, urokinaza). Alte studii privind utilizarea adenovirala pentru-PDGF-B in ulcerul venos si piciorul diabetic sunt in curs de desfasurare. Retrovirusurile prezinta riscul mutagenezei prin integrare in proximitatea unei protooncogene sau a unei gene pentru inhibitia tumorala, iar adenovirusurile pe cel al reactiei hiperimune (se consemneaza un deces dupa administrare sistemica de adenovirus in doza mare). În plagi este preferabil tratamentul topic, dar acesta poate genera reactii sistemice prin descarcare de MI in circulatie (10)

F. DIFICULTATI TERAPEUTICE

CICATRIZAREA EXCESIVA

Dificultati terapeutice apar in caz de cicatrizare excesiva, picior diabetic sau ulcer varicos.

Cicatrizarea excesiva (cicatricea hipertrofica, cheloida, boala Dupuytren, rinofima etc). Se pare ca hiperproliferarea este de natura mezenchimala (nu si epiteliala), fiind indusa de multipli factori, dintre care mai importanti sunt: alterarea fazei de coagulare prin sangerare excesiva sau hematom, cresterea duratei sau intensitatii raspunsului inflamator, hiperexpresia citokinelor fibrogenezei TGF-beta1 si TGF-beta2 (posibil legata de sex, rasa, factori endocrini, genetici, caracteristici anatomice tisulare), excesul de inhibitori de colagenaze (beta macroglobulina, beta1 antitripsina), disfunctia activatorilor de colagenaze (TNF-beta, IFN beta-2b si IFN-alfa), predominenta condroitinsulfatului in matricea intercelulara, defectul de contractie si remodelare (prin disfunctia TGF-beta), alterarea apoptozei prin cresterea protooncogenei monocitare bcl-2 si a TGF-beta (8).

Încercarile terapeutice sunt mecanice, chirurgicale, chimice, radioterapeutice si moleculare (8):

– presiunea (utila in cicatricea hipertrofica nu si in cheloid) si folia de silicon ( scade TGF-beta);

– excizia si inchiderea precoce a plagilor combustionale (scade inflamatia);

– utilizarea de grefe sau lambouri cutanate in plagi cu lipsa mare de substanta;

– terapia excizionala +/- metode complementare (crioterapie, laserterapie, radioterapie);

– administrarea intralezionala de corticosteroizi cu durata lunga de actiune (Triamcinolon), respectiv penicillamina (inhiba legaturile intermoleculare ale colagenului) sau colchicina (inhiba secretia procolagenica si activeaza colagenazele), respectiv penicillamina

asociata cu colchicina dupa excizie;

– terapia cu anticorpi anti TGF-beta1 si beta2 sau manoso-6-fosfat ( inhiba competitiv TGF-beta1);

– injectarea intradermica de IFN -alfa sau administrarea sistemica de IFNbeta2b;

– Tamoxifenul blocheaza transcriptia ARN, proliferarea celulara, ciclul celular in faza G1, factorul de crestere insulin-like si TGF-beta in vitro si in boala Dupuytren, iar Decorina (derivat de leucina) scade fibroza cicatriceala la nivelul sistemului nervos central.

PICIORUL DIABETIC

Un algoritm terapeutic acceptat si utilizat cu rezultate bune in SUA (Gibbons) prevede ca principii terapeutice: repausul, debridarea, pansamentul, antibioterapia, reconstructia vasculara, procedeele ortopedice si chirurgicale pentru corectarea staticii piciorului, amputatia. Terapia medicala este adjuvanta si include normalizarea glicemiei, tratamentul comorbiditatilor, combaterea edemului, nutritie adecvata, psiho- si fizioterapie, precum si prevenirea recurentelor prin educatie medicala (12).

Alungirea tendonului achilian scurteaza vindecarea in ulcerul plantar anterior (4-6 saptamani), deoarece anuleaza hiperpresiunea exercitata la nivelul antepiciorului, dar sunt necesare studii pentru a stabili indicatia aplicarii profilactice a metodei (14).

Tabelul III

1. Ulcer fara risc

Examen clinic

– superficial

– celulita minima sau absenta

– fara impicare osoasa sau articulara

– fara ischemie semnificativa

– fara toxicitate sistemica

Pacient

– cooperant

– receptiv la tratament

Tratament

– repaus al membrului afectat

– cultura si antibiograma

– antibioterapie empirica

– orala, cu spectru larg

– antibioterapie tintita

– cultura si raspunsul terapeutic

– debridare minutioasa

– pansament

– urmarire intensiva

– dispozitive/incaltaminte ortopedica

2. Ulcer cu risc crescut

Examen clinic

– profund

– celulita/limfangita extinsa

– interesare osoasa sau articulara

– ischemie importanta/gangrena

– toxicitate sistemica asociata

Pacient

– necooperant

– imunocompromis

Tratament

– internare si repaus la pat, echilibrarea glicemiei

– cultura si antibiograma

– antibioterapie empirica

– intravenoasa, cu spectru larg

– antibioterapie tintita

– cultura si raspunsul terapeutic

– debridare precoce, drenaj, deschiderea plagii

– ingrijire minutioasa a plagii

– radioterapie

– urmarire intensiva

– evaluare precoce a ischemiei

– revascularizatie selectiva, chirurgie conservatoare

– amputatie economica/reevaluare

– procedee ortopedice-chirurgicale

ULCERUL VARICOS

Tratamentul medical este de lunga durata si necesita complianta totala, in sensul terapiei posturale si compresive a membrului inferior (30-40 mmHg). Nu exista un standard privind terapia topica.

Dintre ulcere, 92-100 % se vindeca prin tratament medical, cu o recurenta ridicata (69% la 1 an) .

Grefele de piele libera despicata sau biosintetice (Apligrafs) faciliteaza mult vindecarea (13).

Nu a fost efectuat nici un studiu prospectiv randomizat comparativ intre terapia chirurgicala si cea medicala, dar un studiu nerandomizat pe 22 de pacienti arata 100% recurente la 3 ani dupa tratamentul conservator (3-8 recurente/ individ), versus 10% recurente la 2 ani la aceia dintre pacienti care au fost in final supusi tratamentului chirurgical (13).

Tratamentul chirurgical (care realizeaza scaderea stazei venoase periferice) este indicat frecvent dupa esecul terapiei conservatoare si asigura absenta recurentei pe termen lung in proportie de 80-90%.

Eficienta safenectomiei singulare in insuficienta venoasa superficiala, asociata cu incompetenta venelor perforante si profunde (IVP), ramane un subiect controversat. La pacientii (10%) cu reflux venos superficial exclusiv, vindecarea la 18 luni dupa safenectomia singulara este de 82-100%. În cazul incompetentei perforantelor, aceasta se restabileste dupa safenectomia singulara in 55-80% din cazuri (Stuart) in absenta IVP (13).

Ablatia perforantelor insuficiente (identificate specific si sensibil prin Duplex scanare) se poate face prin abord deschis sau endoscopic. În ulcerele laterale, se prefera abordul deschis pentru ligatura perforantelor laterale sau posterioare. Operatia Linton a fost abandonata in favoarea tehnicilor mai putin delabrante (incizii etajate-De Palma), culminand cu chirurgia miniinvaziva subfasciala (SEPS=subfascial endoscopic perforator vein surgery). SEPS este indicata atat in ulcerul venos necomplicat (in asociere cu safenectomia singulara), cat si in cel recidivat dupa ligatura perforantelor. Contraindicatiile SEPS includ arteriopatia obliteranta, infectia, diabetul, insuficienta renala, disfunctia hepatica, obezitatea morbida, sclerodermia, artrita reumatoida, ca si obstructia situata la nivelul venei poplitee sau mai sus de aceasta. Pacientii cu modificari cutanate extensive, ulcere mari, circumferentiale, tromboza venoasa profunda recenta, limfedem sever, nu sunt candidati ai SEPS (13).

Tehnica SEPS a fost introdusa de catre Hauer in 1985. O varianta tehnica, aplicata predominant in Europa, utilizeaza telescopul de 16-22 mm cu vedere la 85 grade, prevazut cu canal de lucru (6 x 8,5 mm) pentru instrumente, care pot actiona pe o lungime de 20 cm. Disectia se efectueaza cu sau fara insuflare subfasciala de CO2, dar vizualizarea structurilor situate in acelasi plan este dificila. Varianta tehnica preferata in SUA foloseste 2 porti. Trocarul optic de 10 mm este introdus pe fata mediala a gambei, la 10 cm distal de tuberozitatea tibiala, proximal de leziunea cutanata. Spatiul de lucru subfascial este creat prin disectie cu balonul si insuflare de CO2 la 30 mm Hg. Al doilea trocar de 5 mm se introduce distal, sub control vizual, la jumatatea distantei dintre primul trocar si glezna. Toate perforantele intalnite in cursul explorarii subfasciale extinse (de la marginea mediala a tibiei pana posterior, la nivelul liniei mediane si dincolo de glezna) sunt sectionate dupa clipare, electrocoagulare sau coagulare cu ultrasunete (harmonic scalpel). Se asociaza de rutina fasciotomia paratibiala pentru identificarea perforantelor compartimentului posterior profund (13).

Studiile confirma eficienta precoce a SEPS si rata mult mai scazuta a complicatiilor plagii, comparativ cu tehnica deschisa conventionala. Vindecarea este semnificativ mai mica, in cazurile care beneficiaza exclusiv de SEPS (deoarece acestea sunt ulcere persistente sau recurente dupa safenectomia singulara), fata de cele cu SEPS + safenectomia singulara, iar rata de recurenta la 5 ani este semnificativ mai mare (53% versus 19%). Studiile privind eficacitatea si aplicabilitatea SEPS sunt insa incomplete in absenta celor prospective randomizate. Pacientii cu recurenta dupa SEPS trebuie investigati prin duplex scanare: persistenta perforantelor impune reinterventia SEPS; altfel, trebuie luata in considerare reconstructia venoasa profunda (13).

G. CONCLUZIE

Evolutia stiintei permite cunoasterea complexa a mecanismelor celulare si moleculare, care regleaza functiile organismului uman. Interventia pe multiple cai asupra vindecarii plagilor, da avant chirurgiei. O concluzie optimista este aceea ca asepsia si antisepsia, impreuna cu noile materiale de sutura, tehnica miniinvaziva, “chirurgia” moleculara si genetica vor putea determina diminuarea pana la disparitie a patologiei cicatrizarii.